この情報に関しましては、外には利用いたしませんのでご安心ください。

ふりがな：　性　別：男　性　女　性
氏　　名：　続　柄：
生年月日：例：Ｓ48/07/08　満歳
本　　籍：
現住所　：
郵便番号：　自宅の電話番号：

※上記は必ずご記入ください　　下記は任意となります。

学歴（高校から書いて下さい）：

　　　　
会社名：
会社の電話：

職業（勤務先の住所）：
年収：万円
身長：cm　体重：kg　血液型：
視力：右/　左/　宗教：
趣味：
資格：
家の資産：宅地　建物　農地　山林　その他：
本人の資産：宅地　建物　農地　山林　その他：
結婚歴：初婚　再婚……お子様がいる場合：男人　女人
再婚の場合：生別　死別
家族構成：例：氏名/続柄/学歴/職業名
Ａ氏名Ａ続柄Ａ学歴Ａ職業名
Ｂ氏名Ｂ続柄Ｂ学歴Ｂ職業名
Ｃ氏名Ｃ続柄Ｃ学歴Ｃ職業名
Ｄ氏名Ｄ続柄Ｄ学歴Ｄ職業名
Ｅ氏名Ｅ続柄Ｅ学歴Ｅ職業名
Ｅ-メール：

相手の方へのご希望をご記入下さい。

年齢：何歳から何歳まで　別にこだわらない
身長：cm
体型：やせ形　普通　太め　ガッシリタイプ
学歴：　別にこだわらない
職業：　別にこだわらない
収入：万円以上　別にこだわらない
地域：　別にこだわらない
その他、ご希望・ご相談がございましたらご記入下さい。

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